Anamnesebogen Erwachsene

1. Allgemeine Angaben

Name*

Vorname*

Adresse*

Ort*

Geburtsdatum*

Geschlecht*
männlich weiblich

Telefon*

E-Mail*

Krankenkasse*

gesetzlich privat

Name des Hausarztes*

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?*
Nein Ja

Wenn ja, welche?

2. Osteopathische Situation

Was ist der Grund des heutigen Osteopathiebesuches: (freiwillig

Haben Sie besondere Wünsche bezüglich der Behandlung? (freiwillig)

Einwilligung

Bitte beachten Sie folgende Dinge, die zu einer erfolgreichen Behandlung beitragen!
Eine Behandlung wird immer mit ca. 100 Euro (je nach Rechnungsstellung/Gebührenordnung) berechnet und hier vor Ort per EC oder in bar gezahlt! Hierbei ist eine Zeit von ca.30-60 Min, je nach aktueller Notwenigkeit, eingeplant. Wir sind eine Bestellpraxis. Wir verwenden Ihre Daten für einen Recall und erinnern sie ggf. an Ihre Termine. Wenn Ihr Osteopath seine Zeit für Sie reserviert und Sie nicht erscheinen, was dann? Die ganze Praxis war auf Ihren Besuch eingestellt und hat somit einen Ausfall von einer vollen Behandlungseinheit. Für den Fall, dass Sie eine reservierte Behandlung nicht wahrnehmen können, bitten wir Sie deshalb, rechtzeitig (das heißt 24 Stunden vorher) abzusagen. Sie erweisen uns und Ihren Mitpatienten einen großen Gefallen. Bei mehrmaligem Nichterscheinen oder unpünktlicher Absage können wir Ihnen keine Termine mehr geben. Ausfallzeiten werden wir nach §615 BGB, 287 ZPO mit 55 Euro pro Termin berechnen. Wir werden dazu, nur im Falle nicht erfolgter Rechnungsbegleichung Ihre Daten an die folgende Mahnungszentrale (PNO inkasso AG, Brunnwiesenstr. 4, D-94469 Deggendorf) übermitteln.

Ich habe die oben genannten Hinweise zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.*

Mit diesem Formular akzeptieren Sie, die Datenschutzerklärung und alle dazugehörigen Ausführungen.*

Einwilligungserklärung gemäß Datenschutzerklärung (Patienten)

1) Mit dieser Einwilligungserklärung erklären Sie sich ausdrücklich damit einverstanden, dass die Praxis Ihre personenbezogenen Daten verarbeiten darf.
2) Personenbezogene Daten sind Informationen, die dazu genutzt werden können, persönliche oder sachliche Verhältnisse über Sie zu erfahren (z.B. Name, Anschrift, Telefonnummer, Geburtsdatum oder E-Mail-Adresse). Informationen, bei denen wir keinen (oder nur mit einem unverhältnismäßigen Aufwand) Bezug zu Ihrer Person herstellen können, z.B. durch Anonymisierung der Informationen, sind keine personenbezogenen Daten.
3) Die Verarbeitung Ihrer Daten ist notwendig für die Behandlung, die Verwaltung und Rechnungserstellung. Ihre Daten werden ausschließlich für diese Zwecke gespeichert und verarbeitet. Zur Erreichung des Verarbeitungszweckes verarbeiten wir die folgenden personenbezogenen Daten: Krankengeschichte, Behandlungsplan, Medikation etc. Es unterliegt Ihrer freien Entscheidung, ob Sie uns diese Daten mitteilen.
4) Sie haben jederzeit das Recht Ihre Einwilligung zu der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten gemäß Artikel 21 Absatz 4 DSGVO zu widerrufen und zu verlangen, dass Ihre personenbezogenen Daten nicht mehr verarbeitet werden. Der Widerruf hat schriftlich oder per Email zu erfolgen. Die Email Adresse lautet: info@osteopathie-joachim.de. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung bleibt vom Widerruf unberührt.

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Inhaber:	Hannes Joachim-Fischer
	Heilpraktiker, Osteopath