Anamnesebogen Kinder

1. Allgemeine Angaben
_{(alle hier angegeben Daten werden gemäß der DSGVO
vertraulich behandelt)}

Name*

Vorname*

Adresse*

Ort*

Geburtsdatum*

Geschlecht*
männlich weiblich

Telefon*

E-Mail*

Erziehungsberechtigter (bei Kindern)*
Mutter Vater beide

Krankenkasse*

gesetzlich privat

Name des Kinderarztes*

Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein?*
Nein
Ja

Wenn ja, welche?

2. Osteopathische Situation

Was ist der Grund des heutigen Osteopathiebesuches: (freiwillig)

Haben Sie besondere Wünsche bezüglich der Behandlung? (freiwillig)

Bei Kindern/Angaben zu den Eltern: (Name/Telefonnummer)*
Mutter:
Vater:

Einwilligung

Bitte beachten Sie folgende Dinge, die zu einer erfolgreichen Behandlung beitragen!
Geben Sie Ihrem Kind genügend Ruhe und Zeit, sich in der Praxis zu akklimatisieren.
Versuchen Sie, sich im Behandlungszimmer weitestgehend zurückzunehmen, um den Osteopathen eine optimale Verhaltensführung Ihres Kindes zu ermöglichen!
Eine Behandlung wird immer mit ca. 100 Euro (je nach Rechnungsstellung/Gebührenordnung) berechnet und hier vor Ort per Ec oder in Bar gezahlt! Hierbei ist eine Zeit von ca.30-60 Min, je nach aktueller Notwenigkeit, eingeplant. Wir sind eine Bestellpraxis. Wir verwenden Ihre Daten für einen Recall und erinnern sie ggf. an Ihre Termine. Wenn Ihr Osteopath seine Zeit für Sie reserviert und Sie nicht erscheinen, was dann? Die ganze Praxis war auf Ihren Besuch eingestellt und hat somit einen Ausfall von einer vollen Behandlungseinheit. Für den Fall, dass Sie eine reservierte Behandlung nicht wahrnehmen können, bitten wir Sie deshalb, rechtzeitig (das heißt 24 Stunden vorher) abzusagen. Sie erweisen uns und Ihren Mitpatienten einen großen Gefallen. Bei mehrmaligem Nichterscheinen oder unpünktlicher Absage können wir Ihnen keine Termine mehr geben. Ausfallzeiten werden wir nach §615 BGB, 287 ZPO mit 55 Euro pro Termin berechnen. Wir werden dazu, nur im Falle nicht erfolgter Rechnungsbegleichung Ihre Daten an die folgende Mahnungszentrale (PNO inkasso AG, Brunnwiesenstr. 4, D-94469 Deggendorf) übermitteln.

Ich habe die oben genannten Hinweise zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.*

Hiermit bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung von der Osteopathiepraxis Hannes Joachim-Fischer zur Kenntnis genommen habe und ich der Erziehungsberechtigte von dem oben genannten Kind bin.*

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass neben den Basis- und Abrechnungsdaten wie Name und Anschrift auch sensible Daten (Gesundheitsdaten) meines Kindes verarbeitet werden. Zu diesen Gesundheitsdaten gehören die vor, während und nach der Behandlung erfassten Daten zum Gesundheitszustand und der körperlichen Verfassung meines Kindes einschließlich Krankengeschichte, Behandlungsplan, Medikation und Bildmaterial zur Fotodokumentation (Anamnese- und Behandlungsdaten).

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung der vorgenannten Daten eine notwendige Voraussetzung darstellt, um den Behandlungsvertrag zu schließen und zu erfüllen.
Es ist mir bekannt, dass ich nicht zur Einwilligung in die Datenverarbeitung verpflichtet bin, dass allerdings unter dieser Voraussetzung jedoch kein Behandlungsvertrag und keine Leistungserbringung (Behandlung) erfolgen kann.
Ich erteile hiermit meine Einwilligung in die Verarbeitung meiner Basis- und Abrechnungsdaten sowie meiner Anamnese und Behandlungsdaten zum Zweck der Vertragserfüllung und Abrechnung durch die datenschutzrechtlich verantwortliche Praxisinhaberin. Diese Einwilligung kann ich jederzeit und ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Der Widerruf hat schriftlich oder per Email zu erfolgen. Die E-Mail-Adresse lautet: info@osteopathie-joachim.de
Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung bleibt vom Widerruf unberührt.

* Pflichtfelder

Praxis für Osteopathie Joachim-Fischer

Unterm Berge 3 | 32469 Petershagen

Tel.: 05702-821917

Bei der Anfahrt wird darum gebeten, die Zufahrt über die Kirche / Unter der Beeke zu meiden (Anlieger frei) und stattdessen direkt über die Straße Unterm Berge zu fahren.

ACHTUNG !!!
Wenn Sie die Praxis von der Petershäger Weserseite über die L 770 anfahren, planen Sie bitte ausreichend Anfahrtszeit ein.
Da es aufgrund von Brückensanierungsarbeiten zum Teil zu deutlichen Verzögerungen im Straßenverkehr kommt.

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vertraulich behandelt)}